Yawning
as an instrument to index neurologic
status
Le
bâillement comme outil d'évaluation
du statut neurologique
The annual incidence of head injuries,
estimated to be 200 per 100,000 population,
demonstrates a health problem that clinicians
frequently encounter in a variety of settings.
The detection of early warning signs of
complications from head injuries can make a
difference between death or disability and
intact neurologic functioning. Serial assessment
is necessary to detect symptoms of neurologic
deterioration because treatment within 30 to 120
minutes of deterioration can make a difference
in the patient's prognosis .
The
Glasgow Coma Scale (GCS), because of its
simplicity, consistency, and degree of
interrater reliability, is a well accepted and
highly utilized instrument for assessing
neurologic status in a patient with head injury.
The GCS has demonstrated predictive validity in
the correlation between a patient's 24-hour
postinjury score and eventual neurologic
outcome? Despite the frequent use of the GCS,
clinicians complain that the scale lacks the
ability to assess subtle changes in the
patient's neurologic status.
The
clinical neurologic assessment tool
(CNA)is a 21-item instrument
assessing response to verbal and tactile
stimulation, ability to follow commands, muscle
tone, body position, movement, chewing, and
yawning in the patient with head trauma.
The CNA was developed to detect subtle changes
in the patients' neurologic status that may
indicate transitions in the comatose state. The
CNA has been extensively pilot tested.
Reliability determined by using Cronbach's alpha
revealed an internal consistency of 0.96.
Concurrent validity testing with the Glasgow
Coma Scale indicated a strong positive
correlation, r = 0.94. Three factors were
demonstrated: general level of consciousness,
muscle tone and resistance, and chewing or
yawning. Discriminant function analysis
revealed that the CNA scores correctly
classified 95.1% of the patient observations
into their respective Glasgow Coma Scale
categories. The CNA is reliable, valid,
convenient, and easily scored and captures the
subtle changes in the patient with head
trauma.
Le
bâillement comme outil d'évaluation
du statut neurologique
L'incidence annuelle des traumatismes
craniens est de 200 pour 100 000 habitants,
indiquant qu'il s'agit d'un réel
problème de santé publique auquel
les praticiens sont confrontés dans des
situations variées. La détection
précoce des complications peut
éviter une issue morbide grave ou
mortelle des traumatismes craniens.
L'utilisation de grilles de cotations du statut
neurologique, réalisées toutes les
30 à 120 minutes, peut déceler
précocément une
détérioration et ainsi
améliorer le pronostic.
Le
score de Glasgow, en raison de sa
simplicité et de sa
reproductibilité, est validé et
largement utilisé. Pourtant les
praticiens qui l'utilisent se plaignent de son
manque de capacité à distinguer
des changements subtils de l'état
neurologique.
The
clinical neurologic assessment tool
(CNA) est un instrument de surveillance
basé sur 21 items, avec
appréciation des réponses
verbales, à des stimulations sensitives,
des réponses à des ordres simples,
au tonus musculaire, aux positions du corps, aux
mouvements tels que la mastication et le
bâillement. Cet outil permet
d'apprécier de variations subtiles de
l'état neurologique des
traumatisés craniens comateux. Il a
été l'objet d'évaluations
approfondies qui ont démontré sa
validité pronostique et de sa
reproductilbilité. Il a permis de faire
ressortir que trois critères (tonus
musculaire, capacité à mastiquer
et quantification des bâillements)
étaient pertinents pour statuer sur le
pronostic neurologique des comateux.
Yawning's
persistence in vegetative state : a case
report
Since ancient times,
mercury has been recognized as a toxic
substance. Dimethylmercury, a volatile liquid
organic mercury compound, is used by a small
number of chemistry laboratories as a reference
material in nuclear magnetic resonance
spectroscopy. To our knowledge, dimethylmercury
has been reported in only three cases of human
poisoning, each proving fatal. Very small
amounts of this highly toxic chemical can result
in devastating neurological damage and death. We
report the neuropathologic findings in a fatal
case of dimethylmercury intoxication occurring
in a laboratory researcher that resulted from a
small accidental spill. We compare these
findings to those reported in one previously
reported fatal case of dimethylmercury
poisoning, and to earlier reports of
monomethylmercury poisoning, and discuss the
clinicopathologic correlation.
Ingestion of fish or
grain contaminated with methylmercury resulted
in epidemics of severe neurotoxicity and death
in Japan in the 1950s and 1960s' and in Iraq in
1972. The World Health Organization and other
organizations have warned of the dangers of
methylmercury compounds to the environment and
to scientific researchers. Dimethylmercury may
be even more dangerous than methylmercury
compounds. The physical properties of
dimethylmercury permit transdermal absorption,
and the volatility of this liquid permits toxic
exposure through inhalation. Since
dimethylmercury is lethal at a dose of
approximately 400 mg of mercury (equivalent to a
few drops, or about 5 mg per kilogram of body
weight), it is supertoxic according to the
rating in a classic toxicology
textbook.
Siegler
RW, Nirenberg DW et al
report a case of accidental dimethylmercury
poisoning in a chemist whose research focused on
the biologic toxicity of heavy metals. Records
suggest that she handled dimethylmercury on only
one day, while wearing latex gloves and working
under a ventilated hood designed to prevent
exposure to chemical fumes. She had delayed but
ultimately fatal neurotoxic effects similar to
those caused by methylmercury compounds. This
case illustrates the potent toxicity of
dimethylmercury and the need for additional
safety precautions if it is to be used in any
scientific research.
Case
report
«The patients
neurologic status was marked by periods of
spontaneous eye opening, but without awareness
of or any response to visual, sound, or
light-touch stimuli. The Babinski sign was
equivocal, and decerebrate and decorticate
posturing were absent. Painful stimuli resulted
in limb withdrawal. Corneal and pupillary
reflexes were sluggish but present.
Spontaneous yawning, moaning, and limb
movements occurred, with periods of agitation
and crying, requiring large doses of
chlorpromazine and lorazepam. Her condition
appeared to resemble a persistent vegetative
state with spontaneous episodes of agitation and
crying.»
Department of Pathology,
Dartmouth Medical School, Hanover, NH,
USA
Hum Pathol1999; 30; 6;
720-723
The vegetative state is a clinical
condition of complete unawareness of the
self and the environment, accompanied by
sleep-wake cycles, with either complete or
partial preservation of hypothalamic and
brain-stem autonomic functions. In addition,
patients in a vegetative state show no evidence
of sustained, reproducible, purposeful, or
voluntary behavioral responses to visual,
auditory, tactile, or noxious stimuli; show no
evidence of language comprehension or
expression; have bowel and bladder incontinence;
and have variably preserved cranial-nerve and
spinal reflexes. We define persistent vegetative
state as a vegetative state present one month
after acute traumatic or nontraumatic brain
injury or lasting for at least one month in
patients with degenerative or metabolic
disorders or developmental malformations.
The clinical course and outcome of a
persistent vegetative state depend on its cause.
Three categories of disorder can cause such a
state: acute traumatic and nontraumatic brain
injuries, degenerative and metabolic brain
disorders, and severe congenital malformations
of the nervous system.
Multi-Society Task Force on PVS. Medical
aspects of the persistent vegetative state.
Persistance
des bâillements en état
végétatif : un cas
clinique
Siegler
RW, Nirenberg DW et al
rapportent une observation d'intoxication
accidentelle au mercure d'un chimiste,
malgré une très faible exposition
(diméthylmercure). Il resta plusieurs
semaines dans un coma végétatif
pendant lequel fut remarqué la
persistance de mouvements des membres, des cris,
des salves de bâillements apaisés
par l'administration de
neuroloeptiques.
Etat végétatif
persistant
La perte pathologique de la conscience peut
survenir à la suite de dommages
cérébraux liés à une
carence nutritionnelle, une intoxication, un
accident vasculaire cérébral, une
infection, un traumatisme cranien ou une maladie
dégénérative. La perte de
conscience se manifeste d'ordinaire par un coma
qui peut être suivi par, soit un
réveil de degré variable, soit une
détérioration neurologique
chronique. Il est courant, chez les personnes
qui présentent une lésion
corticale étendue, de passer dans un
état d'inconscience chronique
appelé état
végétatif, dans lequel le corps
est éveillé ou endormi suivant un
cycle, sans toutefois manifestations
comportementales témoignant de
facultés cognitives ou d'aptitude
à répondre d'une manière
adaptée aux évènements
extérieurs ou aux stimuli. Lorsque la
perte de connaissance se prolonge au-delà
de quelques semaines, on désigne cet
état par le terme d'état
végétatif persistant (EVP)
indiquant ainsi une dissociation entre vie
végétative et cognition.
Why yawning
occurs frequently during the IV induction of
general anesthesia?
This study is the first to indicate an
arousal-shift associated with yawning
during induction of general anesthesia in
humans
The principle finding in this study was
that, in humans, a yawning response was
related to a transient increase during the
continuing decrease in electroencephalographic
bispectral index (BIS) (The
bispectral index (BIS) integrates various
electroencephalographic (EEG) parameters into a
single variable BIS has been proposed as a
measure of anaesthetic effect) value seen
after IV administration of thiopental or
propofol. This phenomenon may reflect a
transient arousal-shift during the progressive
loss of consciousness caused by IV
induction.
On the BIS record, a transient increase
during a continuing decrease was consistently
observed 15-20 seconds after the occurrence of a
yawning response. This arousal effect may be of
considerable significance because the data were
obtained under general anesthesia.
A few years ago, Sato-Suzuki
et al. recorded the electrocorticogram to
evaluate arousal responses during yawning
in anesthetized rats. During both spontaneous
yawning and yawning responses
evoked by chemical stimulation of the
paraventricular nucleus, electrocorticogram
arousal (represented by lower voltage and faster
rhythms) occurred before the actual
yawning behavior.
Pourquoi
des bâillements apparaissent
fréquemment au cours de l'induction
anesthésique ?
Cette étude est la première
à montrer que les
bâillements apparaissant au cours
de l'induction d'une anesthésie
générale indiquent une transition
(une lutte?) vers un état d'éveil.
Le mérite principal de l'étude est
de le prouver par un enregistrement
électroencéphalographique (index
bispectral). Durant la perte progressive de
conscience apparaissant lors de l'injection de
thiopental ou de propofol, les
bâillements peuventt
refléter la résurgence d'un
éveil.
Il y a quelques années, Sato-Suzuki
et al. enregistra
l'électrocorticogramme pour
évaluer l'éveil
caractérisé par des
bâillements chez le rat
anesthésié, lors de la stimulation
électrique ou chimique du noyau
paraventriculaire de l'hypothalamus.
L'électrocorticogramme indiquait un
éveil juste avant le déroulement
visible du bâillement.
Monitorage de la
profondeur de l'anesthésie
(Société française
d'anesthésiologie)
À chaque instant l'effet
pharmacodynamique de ou des drogue(s) ou la
profondeur d'anesthésie résulte
d'un compromis entre l'effet souhaité et
la tolérance des produits.
En 1937, Guedel publie la description des
quatre stades de l'anesthésie à
l'éther (analgésie, agitation,
anesthésie chirurgicale, paralysie
respiratoire) en s'appuyant sur des signes
précis tels le tonus musculaire, les
paramètres respiratoires et les signes
oculaires. L'émergence de nouveaux
anesthésiques et leurs associations avec
les morphiniques et les curares ont rendu
difficile l'utilisation de ces critères
cliniques simples. Compte tenu de ces
difficultés, un certain nombre de
techniques ont été
expérimentées afin d'affiner
l'évaluation de la profondeur
d'anesthésie.
Le principe de ces techniques repose sur le
monitorage d'une activité physiologique
dont l'intensité est modulée par
l'effet des anesthésiques. Parmi les
signaux physiologiques, reflets de la
pharmacodynamie des agents anesthésiques,
l'activité corticale
électroencéphalographique est
particulièrement intéressante, car
elle offre une fenêtre directe sur les
effets corticaux cérébraux des
produits anesthésiques. La narcose
induite par la plupart des agents hypnotiques
est associée à des modifications
électroencéphalographiques (EEG)
caractéristiques relativement proches de
celles observées lors du sommeil
physiologique.
Schématiquement le tracé EEG
cortical d'un sujet éveillé se
caractérise par une activité
rapide irrégulière et de faible
amplitude, la sédation
anesthésique s'associe à une
augmentation d'amplitude des oscillations
rapides et l'approfondissement de la narcose
entraîne un ralentissement global des
oscillations qui deviennent
régulières jusqu'à leur
disparition traduisant une narcose très
profonde (burst suppression). Malgré ce
comportement global, il existe néanmoins
quelques différences
électroencéphalographiques en
fonction des agents anesthésiques. Les
variations dose-dépendantes
d'activité EEG sont le substrat de base
des différentes méthodes de calcul
automatique proposées pour surveiller la
profondeur d'anesthésie.
Le calcul automatisé de l'index
bispectral (BIS) propose une échelle
linéaire de 0 à 100 d'utilisation
simple en pratique clinique. Le BIS
résulte d'une validation statistique d'un
algorithme par rapport à une
évaluation clinique de la sédation
ou de la réponse à l'incision
chirurgicale chez des adultes recevant des
agents hypnotiques variés. Dans cet
algorithme interviennent trois informations
principales issues d'un tracé EEG frontal
: la proportion d'oscillations rapides
(beta-ratio), la proportion de burst suppression
et la synchronisation des oscillations (analyse
bispectrale) c'est-à-dire,
grossièrement, la
régularité de survenue de
celles-ci. L'interprétation des valeurs
du BIS implique donc la connaissance d'une part
de son mode de calcul et d'autre part des effets
EEG de chaque produit utilisé.
