-
- Note présentée
à l'Académie de Turin le 24 mars
1905
-
- En étudiant la diffusibilité
des réflexes cutanés
physiologiques, leur symétrie et leur
bilatéralité fréquemment
consécutive à une excitation
unilatérale, j'ai comparé dans un
travail précédent les relations
existant entre les réflexes
cutanés avec les mouvements
associés (synkinésies). Dans un
autre mémoire, en me basant sur les
données établies par Babinski, et
à la suite de recherches personnelles,
j'appelais l'attention sur le fait que les
réflexes cutanés et les mouvements
associés normaux ou pathologiques, d'une
façon générale, suivent une
loi déterminée par une orientation
particulière.
-
- Si à présent, on veut
considérer en particulier les mouvements
associés, on est forcé d'admettre
que les synkinésies ne peuvent, par leur
présence, révéler
sûrement une lésion organique des
centres nerveux, tandis que leur valeur
séméiologique peut être bien
mieux démontrée par l'orientation
même et par l'antagonisme particulier
existant entre les différentes formes de
synkinésies.
-
- Dans le but de mieux interpréter la
réelle valeur symptomatique des
mouvements associés, je crus pouvoir les
classer en trois ordres distincts de la
façon suivante:
- 1°) mouvements associés d'ordre
volitionnel;
- 2°) mouvements associés d'ordre
réflexe
- 3° )mouvements associés
automatiques.
-
- Au premier ordre appartiennent
plusieurs actes fonctionnels et synergiques que
nous accomplissons dans l'exécution d'un
mouvement volontaire (occlusion des
paupières, élévation des
yeux, etc.)
-
- Dans le deuxième ordre des
synkinésies réflexes, il faut
grouper tous les mouvements consécutifs
à une excitation cutanée : ces
actes réflexes sont dûs à la
diffusion de la zone réflexogène
et peuvent être bilatéraux et
symétriques (contraction
bilatérale du crémaster,
réflexe cutané plantaire
bilatérale par excitation
unimlatérale du creux plantaire).
-
- Dans la troisième
catégorie, enfin, on peut grouper
certains mouvements consécutifs à
des actes spontanés, involontaires comme
le rire, le pleurer, le bâillement,
l'éternuement, etc..., qui peuvent
être accompagnés par des mouvements
automatiques et associés entre eux dans
une synergie parfaite.
-
- Il est permis d'observer d'abord, que les
deux termes de synkinésies et
parakinésies établis par
Buck (1899) dans la classification des
mouvements associés pathologiques ne
peuvent être réservés
uniquement aux mouvements associés
consécutifs à des lésions
organiques des centres nerveux. Si, en effet,
avec Flechsig (1894) et Grasset (1905) on
retient que les synkinésies et les
parakinésies peuvent
dériver d'un déséquilibre
particulier dans les deux ordres
différents de neurones (neurones
d'association et neurones de projection), on
doit noter tout de suite qu'elles ne peuvent
toujours être rapportées à
une lésion du faiceau pyramidal. Sans
parler des synkinésies physiologiques, on
peut noter de nombreux exemples de
véritables parakinésies
dans plusieurs affections d'ordre fonctionnel
(tics, bégaiement, etc.).
-
- Dans le présent travail je ne
m'occuperai que des mouvements
associés automatiques; nous verrons
dans la suite si, par l'étude des
synkinésies, par leur orientation
particulière et par leur antagonisme,
l'on pourrait arriver, dans l'état actuel
des notions anatomo-cliniques, au diagnostic
topograohique des lésions
cérébrales.
-
- Le rire, le pleurer, le
bâillement, etc. sont des actes
physiologiques réflexes, qui peuvent
être accompagnés par des mouvements
associés spasmodiques, convulsifs et
vraiment automatiques. Cet automatisme peut
être bien démontré, par
exemple, dans certains mouvements
associés au bâillement. La
physiologie de ce réflexe respiratoire
est connue; nous savons tous que le
bâillement (oscitatio) peut
quelques fois s'associer à des mouvements
d'extension des membres; à ces
mouvements, incivils peut-être, mais bien
physiologiques, on avait donné depuis les
anciens le nom de pandiculatio. Dans quelques
cas, le bâillement peut se manisfester
avec une intensité tout à fait
surprenante, alors tous les muscles directs et
auxiliaires de la respiration, les muscles de la
mimique faciale et les muscles extenseurs des
membres peuvent entrer en jeu.
-
- En étudiant cet acte réflexe
chez le nouveau-né ou chez le nourrisson
avant le troisième mois, c'est à
dire à une époque où les
premiers mouvements volontaires n'ont pas encore
apparu, j'ai été frappé par
le fait que l'acte du bâillement
peut s'associer à des mouvements des bras
et des jambes : il s'agit là de
mouvements d'extension et d'abduction
parfaitement bien coordonnés et
symétriques. Il me parait donc de toute
évidence que l'observation d'une telle
activité motrice dans le domaine des
muscles pas encore soumis à l'influence
des voies motrices volontaires, est apte
à bien démontrer l'automatisme
moteur de la pandiculation indépendamment
de l'action du faisceau pyramidal.
-
- L'étude
séméiologique du bâillement
nous démontre qu'il peut être
concomitant à plusieurs états
morbides : hystérie,
hémiplégie, épilepsie,
etc.
-
- Les mouvements associés au
bâillement spasmodique du
côté hémiplégique,
ont été déjà
étudiés par plusieurs auteurs et
particulièrement par Mann, Brissaud
et P. Marie.
-
 - Pour Mann, ce phénomène
tiendrait à ce que dans
l'hémiplégie, la portion
supérieure du trapèze étant
conservée, une inspiration forcée
peut entraîner un mouvement d'abduction du
membre supérieur paralysé. Selon
P. Marie, au contraire, il s'agirait de
mouvements involontaires, causés par une
modification du tonus déterminée
dans la substance grise des centres nerveux par
l'effort d'une inspiration profonde. Avant de
discuter les hypothèses des auteurs
précédents, je crois utile de
relater quelques données cliniques, qui
m'ont été
révélées par l'examen de
plusieurs cas d'hémiplégie.
-
- Si l'on ordonne à un
hémiplégique quelconque, dans la
station verticale et dans l'attitude du repos,
d'exécuter un mouvement symétrique
d'élévation des deux
épaules, on voit que du côté
sain l'épaule s'élève et le
bras reste accolé au tronc, tandis que du
côté paralysé
l'épaule reste immobile ou bien accomplit
un mouvement limité
d'élévation et le bras, par
contre, se porte en abduction et l'avant-bras se
fléchit légèrement sur le
bras.Il s'agit là d'un mouvement
associé d'ordre volitionnel dû
à la diffusion des incitations motrices
cérébrales et capables d'amener la
contraction des faisceaux supérieurs du
trapèze et du deltoïde, muscles qui
peuvent être relativement
épargnés dans
l'hémiplégie.
-
- Si, à présent, au même
hémiplégique, on fait
exécuter une inspiration profonde, les
muscles auxiliaires de la fonction respiratoire
entrant en jeu, on peut voir l'épaule du
côté paralysé
s'élever moins que l'autre, tandis que le
bras du même côté se porte en
abduction. Le même mouvement d'abduction
du bras se fait encore chez les
hémiplégiques pendant les efforts
de la toux ou de l'éternuement. Dans
l'hémiplégie de cause centrale,
les synkinésies concomitantes au
bâillement, au contraire, ne sont pas
limitées à l'abduction du bras
paralysé, mais dans quelques cas la
pandiculation se manifeste par des
mouvements complexes dûs à
l'automatisme moteur et
caractérisés par une orientation
particulière.
-
- En étudiant les mouvements
associés au bâillement des
hémiplégiques, j'ai pu
constater que d'une façon
générale, ils s'accomplissent en
deux temps successifs : dans un premier temps on
peut observer une abduction du bras et une
flexion legère de l'avant-bras sur le
bras (mouvements provoqués par l'acte
inspiratoire, théorie de Mann), tandis
que dans un deuxième temps il peut se
faire une extension de l'avant-bras, du poignet
et notamment une hyperextension des doigts de la
main, qui dans quelques cas peut se limiter
à la contraction des muscles extenseurs
de la première phalange et chez d'autres,
au contraire, peut se manifester par l'extension
et l'abduction de toutes ces phalanges (main en
éventail). Tous ces mouvements
associés sont limités le plus
souvent au bras, toutefois on peut les observer
aussi, dans quelques cas, au membre
inférieur, dans le domaine des muscles
extenseurs.
-
- J'ai pu déterminer, à la suite
de mes recherches, que le
phénomène de la pandiculation
automatique du côté
hémiplégique se manifeste le plus
souvent dans le deuxième ou
troisième mois après l'ictus,
c'est-à-dire à peu près au
même moment où s'établit la
contracture. A ce propos j'ai constaté
que l'époque de la première
manifestation de ces mouvements automatiques,
dans la plupart du cas, peut être bien
établie par le malade ou par son
entourage, qui croît toujours pouvoir
considérer ce phénomène
moteur comme un signe très favorable de
guérison prochaine.
-
- Si à présent on cherche
à interpréter le
mécanisme des mouvements associés
au bâillement chez les
hémiplégiques, on est à
même de constater la différence
entre les mouvements passif du premier temps
consécutifs à l'action des muscles
supplémentaires de la respiration, et les
mouvements successifs d'extension qui sont
caractérisés par un spasme actif,
autonome et douloureux. Dans la pandiculation
automatique, c'est donc l'élément
spasmodique qui est le plus frappant, si bien
que l'orientation des mouvements associés
au bâillement des
hémiplégiques reste
essentiellement constituée par une
contraction active des muscles extenseurs.
-
- Ces faits sont donc bien suffisants pour
démontrer que la théorie de Mann
ne peut suffire à l'interprétation
de ces mouvements associés complexes.
Pour ce qui a trait, d'autre part, à
l'hypothèse de P. Marie sur les
variations du tonus provoquées par une
inspiration profonde, je dois ajouter tout de
suite, et j'aurai l'occasion d'y revenir, que
j'ai pu constater chez quelques
hémiplégiques toute une
série de mouvements associés
automatiques indépendants tout
réflexe respiratoire.
-
- En étudiant les mouvements
associés à l'acte du
bâillement chez les
hémiplégiques, j'ai crû
surtout intéressant d'observer la
fréquence et l'intensité de
phénomène en rapport aux
modalités cliniques de
l'hémiplégie.
-
- Les cas étudiés par moi, au
nombre de 23, peuvent se grouper cliniquement de
la façon suivante :
- Trois cas d'hémiplégie
cérébrale infantile (chez
l'adulte) avec hémiathétose ou
hémichorée.
- Deux cas d'hémiplégie alterne
sensitivo-motrice avec
hémiathéthose par lésion
pédonculaire.
- Un cas d'hémiplégie alterne,
type Millard-Gübler, sans
hémiathétose ni
hémichorée.
- Trois cas d'hémiplégie motrice
très prononcée par lésion
capsulaire
- Six cas d'hémiplégie grave
sensitivo-motrice, par lésion
capsulo-ganglionnaire.
- Quatre cas typiques du syndrome
pseudo-bulbaire avec accès de rire et
pleurer spasmodique et sans lésion
apparente des voies pyramidales.
- Or, parmi tous les sujets examinés
j'ai pu constater la présence de
mouvements associés au bâillement
dans 6 cas seulement.
-
- Nous voyous donc que l'on ne peut constater
le phénomène de la
pandiculalion automatique chez tous les
hémiplégiques ; au contraire,
cette remarque qui découle de faits
observés par moi est bien
intéressante : l'acte de la
pandiculation se retrouve seulement chez les
hémiplégiques qui sont gravement
atteints dans la fonction du faisceau
pyramidal, tandis que chez les autres
hémiplégiques, où la
motilité volontaire n'est pas
complètement abolie, je n'ai jamais
noté le phénomène de la
pandiculation. De même, chez les
hémiplégiques présentant de
l'hémiathétose, de
l'hémichorée, ou en
général des mouvements d'ordre
irritatif auxquels M. Grasset a donné le
nom de parakinésies statiques ou
cinétiques, les mouvements
associés au bâillement n'ont pas
été constatés par moi.
-
- Je rappellerai à cet égard les
quatre cas très intéressants
d'hémiplégie alterne chez trois de
ces malades avec hémiathétose et
hémichorée classique, jamais je
n'avais pu remarquer aucun mouvement automatique
associé au bâillement, tandis que
dans un cas d'hémiplégie alterne
du type Millard-Gübler, avec paralysie
complète d'un côté et
absence de toutes parakinésies statiques
ou cinétiques, le phénomène
de la pandiculation se montra d'une façon
très remarquable.
-
- Ce dernier cas par son
intérêt mérite d'être
résumé ici :
- C... M., jeune fille de 14 ans, père
et mère vivants et bien portants; rien
à noter dans ses
antécédents personnels ou
héréditaires.
-
- Le début de la maladie actuelle
remonte au mois de novembre 1904 ; à
cette époque elle commença par
accuser de la diplopie, du vertige, et des
troubles de l'équilibration et de la
marche; peu à peu, une paralysie faciale
à type periphérique s'installa
à gauche, concomitante à une
ébauche d'hémiplégie du
côté droit. À
l'époque du premier examen (21 mai 1905)
l'hémiplégie des bras et de la
jambe droite est complète, il y a
paralysie faciale à gauche et en plus une
paralysie complète des mouvements
conjugués de la
bilatéralité des yeux, tandis que
tous les autres mouvements occulaires sont
indemnes.
- Il s'agissait évidemment dans ce cas
d'une hémiplégie alterne
réalisant de très près le
syndrome de Millard-Gübler, et
causée très probablement par un
tuberculome siégeant dans le
côté gauche de la
protubérance.
-
- Or chez cette malade
l'hémiplégie des membres
était complète avec un certain
degré de contracture et tous les
symptômes d'une lésion du faisceau
pyramidal (exagération des
réflexes, clonus et Babinski). Il
n'existait absolument pas de traces de
mouvements choréiques ou
athétosiques et par contre le
phénomène de la pandiculation
automatique était tellement
évident, qu'il avait frappé par sa
présence l'entourage du malade et le
médecin traitant, qui avait cru se
trouver en présence d'un trouble
fonctionnel dû à
l'hystérie.
-
- Voici comment les choses se passaient :
- La petite malade, qui avait son bras droit
complètement paralysé et qui
n'était pas capable de réaliser le
moindre mouvement volontaire, tous les matins,
à son réveil, d'un mouvement
automatique, élevait ses deux bras dans
l'air d'une façon bilatérale et
symétrique. L'élévation du
bras paralysé se faisait seulement le
matin au réveil et se
répétait deux ou trois fois dans
l'espace d'une demi-heure. Le médecin
qui, appelé par les parents, avait
assisté à ce
phénomène, étant
très impressionné par le fait,
avait demandé le témoignage de
plusieurs de ses collègues.
-
- Ici ce phénomène particulier
de la pandiculation était dissocié
de l'acte du bâillement et, chose
très étrange à noter, les
bâillements chez la petite malade avaient
été supprimés totalement
depuis le commencement de la paralysie. Je dois
noter à ce propos la possibilité
dans quelques cas de la présence de la
pandiculalation au réveil,
dissociée de l'acte du bâillement,
chez quelques hémiplégiques, qui
présentaient pourtant des
bâillements spasmodiques très
fréquents. Les faits que j'ai
relatés sont intéressants à
plusieurs titres; en effet si la pandiculation
automatique peut être dissociée du
bâillement, on peut bien démontrer
que cet automatisme moteur n'est pas lié
d'une façon absolue à la fonction
respiratoire ni même à un spasme
respiratoire.
-
- Pami tous les cas examinés, nous
avons rencontré six cas seulement
présentant le phénomène de
la pandiculation. Jamais en effet nous ne
l'avons constaté chez les
hémiplégiques avec
hémiathétose ou
hémichorée, ou de même chez
les pseudobulbaires et les
hémiparétiques, où la
lésion du faisceau pyramidal paraissait
très incomplète. On pourrait donc
conclure de ces faits que la présence de
la pandiculation (mouvement associé
automatique) contraste avec l'absence des
fonctions motrices volontaires et des mouvements
associés d'ordre volitionnel.
-
- En étudiant de près les cas
positifs, où j'avais noté la
présence de mouvements automatiques
associés au bâillement, j'ai pu
faire la remarque que la pandiculation se
manifestait dans les cas
d'hémiplégie grave
sensitivo-motrice due à une
lésion très probablement
capsulo-ganglionnaire, présentant
tous les signes d'une lésion des voies
pyramidales et en plus des symptômes
caractécistiques d'un syndrome thalamique
: à savoir de
l'hémianesthésie, des douleurs du
côté paralysé, de la
xérostomie et des troubles de la
déglutition et de la miction.
-
- Dans presque tous les cas, il existait
encore un autre symptôme constitué
par des crises prurigineuses d'une
modalité particulière avec
phénomènes étranges
d'automatisme moteur : il s'agissait de
mouvements associés automatiques
concomitants à une sensation
désagréable de prurit et survenant
par crises. Ces crises revenaient le matin et le
soir et siégeaient du côté
hémiplégique soit aux membres,
soit à la racine du nez, soit encore au
scrotum. Or, fait particulier à noter,
ces accès de prurit étaient
souvent accompagnés par des mouvements
tout à fait involontaires d'extension de
l'avant-bras sur le bras avec quelquefois
hyperextension de la main et des doigts, et en
particulier caractérisé par un
mouvement limité mais très net de
supination au membre supérieur
paralysé. Il faut bien remarquer encore
que ces mouvements automatiques dans le domaine
des muscles les plus paralysés et
concomitants à une irritation
particulière (crises de prurit),
étaient évidemment
indépendants de tout réflexe
respiratoire.
-
- J'ai étudié enfin les
mouvements involontaires qui peuvent être
exécutés par les
hémiplégiques à l'occasion
d'un chatouillement, d'un bruit,d'une peur
subite, etc. et j'ai pu constater qu'il s'agit
alors de mouvements brusques, et limités
en général à des secousses
de l'épaule et du bras paralysé
qui peut se porter en abduction. Tous les
hémiplégiques peuvent
présenter de tels mouvements qui en effet
n'ont pas cette orientation particulière
aux synkinésies automatique
provoquée par le bâillement.
-
- La conclusion enfin de mes recherches
peut être énoncée dans les
considérations suivantes :
-
- L'automatisme moteur dépendant d'une
lésion des voies pyramidales peut offrir
des analogies évidentes avec
l'automatisme moteur des nourrissons qui ne sont
pas encore soumis à l'influence
directrice des voies motrices volontaires.
- Les mouvements automatiques associés
au bâillement, au prurit, sont d'autant
plus prononcés que la lésion du
faisceau pyramidal est cliniquement plus
évidente et plus grave. En
étudiant d'une façon
générale les mouvements
associées en rapport aux modalités
cliniques variables de
l'hémiplégie organique, je crois
pouvoir conclure à l'existence d'un
réel antagonisme parmi les diverses
espèces de synkinésies
dépendant d'une lésion du faisceau
pyramidal. En d'autres termes, j'ai pu constater
que les mouvements associés automatiques
sont absents dans les cas où les
mouvements associés d'ordre volitionnel
et les parakinésies statiques et
cinétiques au contraire sont bien
manifestes.
-
- Par l'examen clinique de tous les cas
étudiés et par la constatation
d'un syndrome thalamique irritatif
associé à
l'hémiplégie motrice chez tous les
malades présentant le
phénomène de la pandiculatio
spasmodica, je serais porté à
admettre pour la couche optique une fonction
active automatique dans l'innervation motrice
des différents groupes musculaires.
-
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